Оптико-рефлекторное лечение близорукости и астенической формы аккомодационной астенопии с позиций применяемых методов, эффективности и этапности (часть 1)

Ключевые слова: оптико-рефлекторные тренировки, близорукость, компьютерный зрительный синдром, аккомодационная астенопия

Современный этап развития оптометрии и офтальмоэргономики характеризуется широким распространением двух во многом взаимосвязанных патологических состояний зрительной системы — миопии и астенопии (по МКБ-10 классы Н52.1 и Н53п.1 соответственно). Действительно, близорукость встречается более чем у 50 %населения во многих промышленно развитых странах, при этом наблюдается четкая тенденция к увеличению частоты распространения. Например, в некоторых странах Юго-Восточной Азии, в частности в Китае и Южной Корее, распространенность миопии приняла характер своеобразной эпидемии, достигая 85–95 % среди лиц молодого возраста [1–4]. Исследования, проведенные в последние годы, показывают, что этиология миопии сложна и, несомненно, включает в себя факторы окружающей среды, из которых ведущее место занимает интенсивная зрительная деятельность с электронными средствами отображения информации. Возникновение специфического для данной деятельности компьютерного зрительного синдрома (КЗС)является фактором риска астенопических состояний и раз‑вития (прогрессирования) близорукости [5–8].

Следует отметить, что проблема астенопии достаточно полно освещена по результатам комплексных исследований, выполненных отечественными специалистами «Экспертного совета по аккомодациии рефракции (ЭСАР)», которые предложили следующее определение данного термина: «астенопия — функциональное расстройство зрения с характерными симптомами, при котором выполнение зрительной работы затруднено или невозможно», при этом ЭСАР предлагает классификацию, различающую следующие четыре фор‑мы астенопии [9].

1. Аккомодационная астенопия (рефракционно-аккомодационная) связана с нарушениями в системерефракции-аккомодации (наиболее частая форма у пациентов с явлениями КЗС), по классификации А.И. Дашевского выделяют рефракционную, астеническую и спазматическую формы [10].
2. Мышечная астенопия (моторная) связана с нарушениями в монокулярных и содружественных движениях глаз (в глазодвигательной системе).
3. Сенсорная астенопия (нейрорецептивная) связана с нарушением переработки зрительных сигналов в нерв‑ные импульсы.
4. Психоэмоциональная астенопия связана с нарушениями психологической адаптации к зрительной работе.

Применительно к последней форме некоторыми ав‑торами предлагается определять три формы астенопии, соответствующие изложенной классификации (аккомодационную, мышечную и сенсорную), с выделением во всех трех случаях классификационного признака —наличия или отсутствия явлений психологической дезадаптации [11].

При этом следует отметить, что большинство офтальмологов диагностирует спазматическую форму в виде привычного избыточного напряжения аккомодации (ПИНА). Применительно к астенической форме аккомодационной астенопии (АФАА) следует отметить, что данное состояние характеризуется уменьшением объема абсолютной аккомодации вследствие того, что ближайшая точка отдаляется от глаза, дальнейшая точка ясного видения довольно часто приближаетсяк глазу. У пациентов с АФАА всегда выявляется снижение запасов относительной аккомодации, отмечается ухудшение контрастной и пространственной чувствительности, имеется тенденция к экзофории при работе на близком расстоянии [12]. Практическое внедрение объективных методов исследования аккомодации(в частности, объективной аккомодографии) позволило определить новые критерии различных форм аккомодационной астенопии с позиций выраженности аккомодационного ответа и состояния микрофлюктуаций цилиарной мышцы глаза. При этом, в частности, определено, что прогрессирование миопии сопровождается усилением микрофлюктуаций и тенденцией к неустойчивости аккомодационного ответа, а стационарное течение — сильным аккомодационным ответом. Высокимзначениям объема абсолютной аккомодации и резерв ааккомодации для дали соответствуют аккомодограммы со слабым аккомодационным ответом. Высокие значения запаса относительной аккомодации у пациентов с миопией сочетаются с неустойчивой аккомодограммой и высокой частотой микрофлюктуаций, а у пациентов с эмметропией — со слабым аккомодационным отве‑том. Достоверная взаимосвязь между аккомодографическими коэффициентами и результатами субъективных методов исследования позволяет практикующим врачам амбулаторного звена использовать доступные субъективные методы для диагностики различных нарушений аккомодации, в соответствии с этим определять оптимальную оптическую коррекцию и выбирать адекватный метод лечения. Наряду с этим полученные результаты свидетельствуют, что объективные параметры аккомодации у лиц зрительно-напряженного труда могут рассматриваться в качестве одного из ведущих предикторов функционального состояния организма в целом [13–18].

В основе любого комплекса методов нехирургического лечения близорукости должен находиться патогенетический подход. Выделенные проф. Э.С. Аветисовым основные звенья патогенеза выдержали проверку временем, подкреплены фактическими данными и являются теоретической основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий применительно к пациентам с близорукостью[19]. В значительной степени основные направления данных мероприятий могут быть применимы и для пациентов с КЗС и (или) астенопией. В общем виде применяемые методики можно условно разделить на следующие группы:аппаратное лечение, медикаментозное лечение, применение различных методов физического воздействия и оптико-рефлекторные тренировки аккомодации.Аппаратное лечение признается в настоящее время одним из основных направлений лечебно-профилактических мероприятий. При этом ведущее место отводится воздействию низкоэнергетического лазерного излучения, в рамках которого практикуются два методических подхода: непосредственное облучение элементов глазного яблока лазерным излучением (аппараты «МАК‑ДЭЛ-00.00.09», «АОЛ-1», «ЛАСТ-1», «ЛОТ-01» и др.)и воздействие посредством использования «лазерногоспекла» (аппараты «ЛАР-2», «Сокол», «Спекл» и др.) [20]. Наряду с этим апробированы различные методики магнитотерапии, местной баротерапии, электростимуляциии ряд других. В связи с этим несомненный практический интерес представляют исследования, касающиеся оценки эффективности применения комплексной методики физиотерапевтической (функциональной) стимуляции при аккомодационно-рефракционной патологии и (или) астенопии, так как, по мнению ряда авторов, воздействие одиночного физического фактора не может рассматриваться с позиций «идеального» метода стимуляции. Несмотря на различия применяемых методов, все работы являются отражением следующего направления — объединения в одну схему различных путей воздействия на основные звенья патогенеза рефракционных нарушений. Значительное число работ посвящено комбинированным способам лечения: электростимуляции и магнитотерапии; лазерстимуляции и тренировок аккомодации; лазерстимуляции инфракрасным и гелий-неоновым лазером и баротерапии, а также ряду альтернативных сочетаний [21–23]. При этом достаточно высокая эффек‑тивность аппаратного лечения при миопии позволилауспешно применять изложенные комплексы методов у пациентов зрительно-напряженного труда с явлениями КЗСили с астенопическими жалобами [24–27].

Медикаментозное лечение основывается на применении различных глазных лекарственных средств (в настоящее время в наибольшей степени применяются«Ирифрин» и «Тауфон»), антиоксидантов и препаратов с высоким содержанием экстракта черники [28–30].

Применение методов физического воздействия связано c влиянием традиционных для общей физиотерапии и медицинской реабилитации факторов на уровень функционирования зрительного анализатора в целом и аккомодационного аппарата в частности. С этих позиций, согласно синдромопатогенетической классификации физических методов лечения, аккомодационная астенопия у пациентов зрительно-напряженного труда может рассматриваться с позиций следующих синдромов: астено-невротического, астено-депрессивного и синдромахронической усталости, при которых рекомендуется применение психостимулирующих (например, кислородныеванны), тонизирующих (лечебный массаж, мануальные или остеопатические технологии, акупунктура), седативных (гальванизация головного мозга и сегментарных зон, хвойные ванны) и психорелаксирующих (например, аудиовизуальнаястимуляция) методов [31, 32].

Данное направление лечебно-профилактических мероприятий известно еще с середины прошлого века и первоначально было основано на применении различных методик, основанных на использовании стандартного набора стекол и таблицы для исследования остроты зрения вдаль — тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову — К.А. Мац, метод оптического микрозатуманиванияпо А.И. Дашевскому, метод дивергентной дезаккомодации, метод «раскачки» по В.В. Волкову — Л.Н. Колесниковой и некоторых других [19]. Методики основаны на стимуляции аккомодационного рефлекса путем создания нечеткого изображения объекта фиксации на сетчатке с помощью оптических стекол, путем изменения расстояния между объектом и глазом, либо изменение аккомодации достигается воздействием на конвергенционный аппарат призмами. Недостатками данных мето‑дик являются трудоемкость, необходимость постоянногоприсутствия специально обученного медицинского пер‑сонала, большие временные затраты на лечение одногопациента. Дальнейшее развитие медицинской техники сопровождалось разработкой специального оборудования: аппарата «ОКСИС» (принцип тренировки реализуется чередованием расслабления и напряжения цилиарной мышцы глаза путем изменения расстояния между изображением демонстрируемого объекта и глазом пациента с более близкого на более удаленное и обратно), аппарата «Ручеек» ТАК-6.1» (прибор содержит набор световых излучателей, удаленных от глаза на различное расстояние, принцип тренировки заключается в рефлекторном отслеживании подвижного объекта при переключении источников света) и некоторых других. В настоящее время, по мнению ряда авторов, одним из наиболее перспективных приборов в данном направлении признается «Визотроник». Под воздействием тренировок происходит рефлекторная релаксация цилиарной мышцы (эффект «стеклянного атропина» или микрозатуманиванияза счет положительных сферических линз, а также эффект дивергентной дезаккомодации, вызываемый призмами, основание которых обращено по направлению друг к дру‑гу). Эффективность тренировочного процесса повышается за счет бинокулярной и анизометропической раскачки цилиарной мышцы путем чередования положительных и отрицательных сферических линз, а также призматических линз, расположенных основаниями по направлению к носу и к виску. Кроме того, применение сферопризматических линз и призм с косым расположением линии «вершина — основание» способствует повышению их тренированности и координации движений. Проведенныеисследования показали практическую целесообразностькак одиночного применения данного вида тренировки,так и в сочетании с аппаратным лечением и медикамен‑тозной терапией [33–35].

Оценивая в общем плане эффективность оптико-рефлекторного воздействия у пациентов с миопией, КЗСили астенопией, следует подчеркнуть следующие положения [36–40]:

− оптико-рефлекторную терапию с точки зрения теории адаптации можно рассматривать и как оптическую кинезиотерапию, являющуюся одним из ведущих лечебных факторов, участвующих в контроле процесса рефрактогенеза, и основным способом повышения резервов адаптации зрительной системы;
− достаточно большой потенциал оптико-рефлекторных упражнений, способных регулировать процессы рефрактогенеза на всех этапах жизни человека, до сих пор используется явно недостаточно;
− проведение тренировок далеко не всегда варьирует в зависимости от вида аккомодационной астенопии;
− оптико-рефлекторное воздействие характеризуется достаточно непродолжительной по времени сохранностью полученного клинического результата;
− клиническая эффективность повторных (каждые 6–9 месяцев) тренировок снижается. С точки зрения теории адаптации и принципов построения тренировочного процесса понятно, что применительно к лицам зрительно-напряженного труда необходимый уровень работоспособности должен поддерживаться и дальше с помощью адекватных адаптирующих стимулов в домашних условиях.

Источник: журнал "Офтальмология"/Ophthalmology in Russia, 2020;17(3):422–428