Диагностика и комплексное восстановительное лечение астенической формы аккомодационной астенопии при астено-невротическом состоянии психосоматического генеза. Клинический случай

Источник: Российский офтальмологический журнал. 2020;13(4):83-86

Авторы: И. Г. Овечкин, В. Е. Юдин, И. С. Гаджиев, А. А. Кожухов, Е. И. Беликова

Резюме

Представлена динамика показателей аккомодационной системы глаза и медико-психологического статуса пациента с явлениями компьютерного зрительного синдрома и астенической формой аккомодационной астенопии при астено-невротическом состоянии психосоматического генеза на фоне восстановительной терапии. Лечение предусматривало комплексный подход, учитывающий диагностические критерии (объем абсолютной аккомодации, показатели объективной аккомодографии, выраженность астенопии, состояние психологической адаптации), а также основные принципы проведения лечебно-восстановительных мероприятий, включающие, наряду с традиционными методами коррекции астено-невротических состояний, последовательное и этапное физиотерапевтическое и оптико-рефлекторное воздействие на аккомодационную систему глаза.

Конфликт интересов: отсутствует.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

К настоящему моменту накоплен достаточно большой объем исследований, посвященных диагностике и лечению компьютерного зрительного синдрома (КЗС). Установлено, что ведущим функциональным зрительным нарушением у пациентов с КЗС является астенопия, которая характеризуется субъективными проявлениями (глазные, зрительные жалобы) и рядом объективных признаков (ухудшение аккомодационной функции, нарушение мышечного равновесия и др.), связанных с чрезмерными аккомодационно-конвергенционными нагрузками в течение длительного времени [1–4]. Согласно данным Экспертного совета по аккомодации и рефракции (ЭСАР), достаточно часто встречается спазматическая форма аккомодационной астенопии в виде привычного избыточного напряжения аккомодации (ПИНА) [5]. В то же время существует и астеническая форма аккомодационной астенопии (АФАА), частота которой также достаточно высока, и в силу своих особенностей АФАА требует специфических лечебно-профилактических мероприятий [6, 7].

Следует также подчеркнуть, что аккомодационная астенопия у пациентов зрительно-напряженного труда может рассматриваться с позиций проявлений астено-невротических или астено-депрессивных состояний, а также синдрома хронической усталости [8]. Представляется достаточно очевидным, что наиболее часто АФАА может возникать на фоне астено-невротических состояний, что в свою очередь требует включения в комплекс традиционных диагностических офтальмологических методов обследования оценку медико-психологического статуса пациента [9].

ЦЕЛЬ работы — исследовать динамику показателей аккомодационной системы глаза и состояние медико-психологического статуса пациента с АФАА при астено-невротическом состоянии психосоматического генеза на фоне восстановительного лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Пациент (мужчина) 27 лет обратился в медицинский кабинет (реабилитации органа зрения) филиала № 2 ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России» с жалобами на снижение остроты зрения вдаль, болевые ощущения в глазах, выраженные затруднения при выполнении зрительной работы. Проведение исследований было регламентировано документами международной Хельсинкской декларации о защите прав пациентов [10]. Пациент предоставил письменное информированное согласие на участие в обследовании и публикацию полученных результатов.

Данные анамнеза свидетельствуют о том, что пациент является руководителем проекта по разработке компьютерных систем. В последние две недели проходил заключительный этап разработки проекта, что потребовало длительной (до 14 ч в сутки) интенсивной зрительной работы за персональным компьютером и сопровождалось выраженным психоэмоциональным напряжением. Последний визит к офтальмологу был 6 мес назад, диагноз: «Практически здоров». Пациент перед настоящим исследованием осмотрен неврологом, установлен диагноз: «Астено-невротическое состояние».

Данные объективного обследования: острота зрения обоих глаз 0,8 sph — 0,75 D -1,0; объем абсолютной аккомодации (ОАА), измеренный с помощью аккомодометра с астоптометром «АКА-01» по традиционной методике, составлял 5,6 дптр (при возрастной норме 8,0–11,0 дптр [11]); коэффициент выраженности астенопии составлял 6,4 балла, что соответствовало стадии декомпенсации астенопии (согласно данным ЭСАР, полученным на основе стандартного анкетирования [5]). Результаты медико-психологического обследования по тесту СМОЛ («Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности») свидетельствовали о наличии у пациента умеренно выраженных признаков психологической дезадаптации [12]. Исследование аккомодационной системы глаза выполнялось методом объективной аккомодографии на приборе Righton Speedy-I (Япония). Обработка аккомодограмм осуществлялась с помощью специально разработанной компьютерной программы, позволяющей, наряду с качественной оценкой, определять количественные параметры: коэффициент аккомодационного ответа (КАО), коэффициент роста аккомодограммы (КР), коэффициент микрофлюктуаций (КМФ). Эти показатели, по данным литературы, считаются наиболее информативными при оценке аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда [13]. Результаты аккомодографии, проведенной до лечения, представлены на рисунке 1.

_{Рис. 1.}_{Аккомодограмма пациента (правый глаз) до лечения; параметры аккомодограммы: КАО = 0,02; КР = 0,14; КМФ = 50,2. Практически отсутствует рост аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена преимущественно зеленым цветом, что соответствует слабой выраженности флюктуаций цилиарной мышцы глаза}

Пациенту, наряду с традиционным лечением астено-невротических состояний (медикаментозная (ноотропная) терапия, массаж, лечебная физкультура, фитотерапия, когнитивные тренировки), на первом этапе восстановительного лечения был назначен курс (8 сеансов) воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением (аппарат «МАКДЭЛ- 09») [14].

В рамках второго этапа лечения пациент прошел курс (10 сеансов) оптико-рефлекторных тренировок на офтальмотренажере-релаксаторе «Визотроник», эффективность тренировочного процесса на котором достигается за счет бинокулярной и анизометропической раскачки цилиарной мышцы путем чередования положительных и отрицательных сферических линз, а также призматических линз, расположенных основаниями по направлению к носу и к виску [2]. Кроме того, в течение всего периода лечебных мероприятий пациент самостоятельно выполнял тренировки абсолютной аккомодации по разработанной одним из авторов настоящей статьи методике [15], а также соблюдал рекомендации по снижению объема зрительной нагрузки.

Результаты обследования пациента после курса лечебно-восстановительных мероприятий: острота зрения обоих глаз — 1,0; ОАА = 8,4 дптр; коэффициент выраженности астенопии — 2,8 балла, что соответствует стадии компенсации; медико-психологическое тестирование не выявило у пациента признаков психологической дезадаптации. Результаты объективной аккомодографии, проведенной после лечения, представлены на рисунке 2.

_{Рис. 2.}_{Аккомодограмма пациента (правый глаз) после восстановительного лечения, параметры аккомодограммы: КАО = 0,48; КР = 0,45; КМФ = 56,3. Отмечается практически нормальное нарастание аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена зелено-бурым цветом, что соответствует нормальным показателям микрофлюктуаций цилиарной мышцы глаза (практически «нормальная» аккомодограмма)}

Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности проведенного восстановительного лечения, что подтверждается достижением возрастных нормативных значений показателя ОАА, нормализацией параметров объективной аккомодографии (КАО, КР, КМФ), а также снижением выраженности астенопии от стадии декомпенсации до стадии компенсации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данный клинический случай, с нашей точки зрения, может представлять практический интерес вследствие трех положений. Первое определяет необходимость дифференцированного подхода к диагностике формы астенопии. Применительно к пациентам с АФАА наиболее физиологическим методом представляются монокулярные оптические тренировки, направленные на увеличение ОАА, в то время как большинство методов направлены на расслабление аккомодации, что более применимо при ПИНА. Важно также подчеркнуть, что при проведении восстановительного лечения пациентов с АФАА целесообразно соблюдать определенную последовательность (“МАКДЭЛ-09”, “Визотроник”) и этапность (амбулаторный кабинет, домашние условия) проведения тренировок. Особое место в поддержании лечебного эффекта занимают самостоятельные тренировки, так как оптико-рефлекторное воздействие характеризуется достаточно непродолжительной по времени сохранностью полученного клинического результата [7, 11]. Второе положение подтверждает накопленный опыт диспансерного наблюдения за лицами зрительно-напряженного труда, свидетельствующий о том, что объективные параметры аккомодации могут рассматриваться в качестве одного из ведущих предикторов функционального состояния организма в целом [16]. Третье положение определяет актуальность проведения пациентам с астенопией исследования медико-психологического статуса. Применительно к данному клиническому случаю возникновение психологической дезадаптации у пациента с АФАА может быть связано с существенными сложностями по перефокусировке взора при данном виде астенопии. В этой связи следует еще раз подчеркнуть практическую целесообразность включения в комплекс традиционных диагностических офтальмологических методов оценку медико-психологического статуса пациента [9]. Накопленный нами опыт указывает на возможность такой оценки врачом-офтальмологом с учетом достаточной простоты (компьютерные опросники) как самой процедуры обследования, так и анализа полученных результатов [17]. Психоэмоциональные нарушения (в виде расстройств психологической адаптации) могут сопровождать интенсивную зрительную работу и являются не столько причиной, сколько следствием возникновения астенопии. В соответствии с классификацией ЭСАР, а также предлагаемыми нами дополнениями [18] окончательный диагноз у пациента в изложенном клиническом случае можно сформулировать следующим образом: «Компьютерный зрительный синдром, астеническая форма аккомодационной астенопии с наличием явлений психологической дезадаптации».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Восстановительное лечение АФАА при астено-невротическом состоянии психосоматического генеза основывается на комплексном подходе, учитывающем диагностические критерии (ОАА, показатели объективной аккомодографии, выраженность астенопии, состояние психологической адаптации) и основные принципы проведения лечебно-восстановительных мероприятий, включающих, наряду с традиционным лечением астено-невротических состояний, последовательное и этапное физиотерапевтическое и оптико-рефлекторное воздействие на аккомодационную систему глаза.

Литература/References

_{1. Ефимова Е.Л., Бржеский В.В., Александрова А.С. Характеристика зрительных расстройств при использовании электронных учебников и возможности их коррекции. Российский офтальмологический журнал. 2015; 2: 27–33. [Efimova E.L., Brzhesky V.V., Alexandrova A.S. Visual disorders caused by using electronic textbooks and prospects of their correction (preliminary report). Russian ophthalmological journal. 2015; 2: 27–33 (in Russian)].}
_{2. Мыкольникова Е.С., Егорова А.В., Лялин А.Н. Применение аппарата «Визотроник МЗ» в лечении компьютерного зрительного синдрома. Вестник Оренбургского государственного университета. 2011; 14 (133): 274–7. [Mykolnikova E.S., Egorova A.V., Lyalin A.N. The use of the Visotronic MZ apparatus in the treatment of computer visual syndrome. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta. 2011; 14 (133): 274–7 (in Russian)].}
_{3. Jaiswal S., Asper L., Long J., et al. Ocular and visual discomfort associated with smartphones, tablets and computers: what we do and do not know. Clin. Exp. Optom. 2019 Sep; 102 (5): 463–77. doi: 10.1111/cxo.12851}
_{4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic Physiol. Opt. 2011 Sep; 31 (5): 502–15. doi: 10.1111/j.1475-1313.2011.00834.x}
_{5. Проскурина О.В., Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Страхов В.В., Бржеский В.В. Актуальная классификация астенопии: клинические формы и стадии. Российский офтальмологический журнал. 2016; 4: 69–73. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2016-9-4-69-73 [Proskurina O.V., Tarutta E.P., Iomdina E.N., Strakhov V.V., Brezhsky V.V. A modern classification of asthenopias: clinical forms and stages. Russian ophthalmological journal. 2016; 9 (4): 69–73 (in Russian). https://doi.org/10.21516/2072-0076-2016-9-4-69-73]}
_{6. Воронцова Т.Н. Результаты медикаментозной терапии привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей и студентов. Российский офтальмологический журнал. 2016; 9 (2): 18–21. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2016-9-2-18-21 [Vorontsova T.N. Results of medication therapy of habitually excessive tension of accommodation in children and higher-school students. Russian ophthalmological journal. 2016; 9 (2): 18–21 (in Russian). https://doi.org/10.21516/2072-0076-2016-9-2-18-21]}
_{7. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А. Нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости. Российский медицинский журнал. Клиническая офтальмология. 2016; 4: 204–10. [Tarutta E.P., Iomdina E.N., Tarasova N.A. Nonsurgical treatment of progressive myopia. Russian medical journal. Clinical ophthalmology. 2016; 4: 204–10 (in Russian)].}
_{8. Емельянов Г.А. Состояние аккомодации как индикатор синдрома хронической усталости у пациентов зрительно-напряженного труда. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2013; 1: 23–5. [Emelyanov G.A. The state of accommodation as an indicator of chronic fatigue syndrome in patients with visually-intense work. Cataract and refractive surgery. 2013; 1: 23–5 (in Russian)].}
_{9. Щукин С.Ю. Медико-психологические аспекты проведения кераторефракционной хирургии у военных специалистов. Военно-медицинский журнал. 2013; 134 (1): 60–2. [Shchukin S.Yu. Medical and psychological aspects of carrying out keratorefractive surgery by military specialists. Voenno-medicinskij zhurnal. 2013;134 (1): 60–2 (in Russian)].}
_{10. World Medical Association. Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. November 22, 2010. Available at: https://www.wma.net/policiespost/}
_{11. Федеральные клинические рекомендации .Диагностика и лечение близорукости у детей.. Российская педиатрическая офтальмология. 2014;2: 49–62. [Federal clinical guidelines “Diagnosis and treatment of myopia in children”. Rossiiskaya pediatricheskaya oftal'mologiya. 2014; 2: 49–62 (in Russian)].}
_{12. Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Оценка уровня психологической дезадаптации при соматических заболеваниях на этапе восстановительного лечения. Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. 2008; 9: 12–8. [Zaitsev V.P., Ayvazyan T.A. Assessment of the level of psychological maladjustment in somatic diseases at the stage of rehabilitation treatment. Novye meditsinskie tekhnologii. Novoe meditsinskoe oborudovanie. 2008; 9: 12–18 (in Russian)].}
_{13. Шакула А.В., Емельянов Г.А. Эффективность метода объективной аккомодографии при оценке функциональных нарушений аккомодации у пациентов зрительно-напряженного труда. Вестник восстановительной медицины. 2013; 2: 32–5. [Shakula A.V., Emelyanov G.A. The effectiveness of the objective accommodography in assessing functional disorders of accommodation in patients with visually-intense work. Vestnik vosstanovitel'noj meditsiny. 2013; 2: 32–5 (in Russian)].}
_{14. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации и приобретенной прогрессирующей близорукости. Вестник офтальмологии. 2015; 1: 24–8. doi: 10.17116/oftalma2015131124-28 [Tarutta E.P., Tarasova N.A. Comparative evaluation of the effectiveness of various methods of treatment of accommodation disorders and acquired progressive myopia. Vestnik oftal'mologii. 2015; 1: 24–8 (in Russian). doi:10.17116/oftalma2015131124-28]}
_{15. Пашков В.А., Гаджиев И.С., Ледовской И.Ф. Способ тренировки абсолютной аккомодации и устройство для его осуществления. Патент RU 2 704 781,30.10.2019. [Pashkov V.A., Gadzhiev I.S., Ledovskoy I.F. A method for training absolute accommodation and the device for its implementation. Patent RU 2 704 781,30.10.2019 (in Russian)].}
_{16. Шакула А.В., Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Современные методы физиотерапевтического воздействия на аккомодационно-рефракционную систему глаза. Вестник восстановительной медицины. 2012; 4: 68–72. [Shakula A.V.,Emelyanov G.A., Shchukin S.Yu. Modern methods of physiotherapeutic effects on the accommodation-refractive system of the eye. Vestnik vosstanovitel'noj meditsiny. 2012; 4: 68–72 (in Russian)].}
_{17. Овечкин И.Г., Юдин В.Е., Матвиенко В.В., Емельянов Г.А., Шакула А.В. Аккомодационные нарушения у лиц зрительно-напряженного труда с явлениями психологической дезадаптации. Российский офтальмологический журнал.2014; 1: 39–41. [Ovechkin I.G., Yudin V.E., Matvienko V.V., Emelyanov G.A., Shakula A.V.Accommodative disorders in subjects involved in intensive visual work with symptomsof psychological maladjustment. Russian ophthalmological journal. 2014; 1: 39–41(in Russian)].}
_{18. Овечкин И.Г., Грищенко И.В. К вопросу о классификационных признаках астенопии. Современная оптометрия. 2017; 5: 8–9. [Ovechkin I.G, Grishchenko I.V. On the issue of classification signs of asthenopia. Sovremennaya optometriya. 2017; 5: 8–9 (in Russian)].}

Вклад авторов в работу: И.Г. Овечкин — значимое участие в разработке концепции и дизайна исследования, написание статьи; В.Е. Юдин — значимое участие в разработке концепции и дизайна исследования; И.С. Гаджиев — значимое участие в сборе данных, написание статьи; А.А. Кожухов — значимое участие в разработке дизайна исследования, финальная подготовка проекта статьи к публикации; Е.И. Беликова — значимое участие в разработке дизайна исследования, финальная подготовка проекта статьи к публикации.

ОБ АВТОРАХ

Игорь Геннадьевич Овечкин — д-р мед. наук, профессор, заведующий медицинским кабинетом (реабилитации органа зрения), Филиал № 2 ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», Россия, ул. Левобережная, д. 11, Москва, 125445
Владимир Егорович Юдин — д-р мед. наук, профессор, начальник, Филиал № 2 ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», Россия, ул. Левобережная, д. 11, Москва, 125445
Имран Салаутдинович Гаджиев — врач-офтальмолог клиники микрохирургии глаза, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, ул. Мира, д. 310, Ставропольский край, г. Ставрополь, 355017
Арсений Александрович Кожухов — д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры офтальмологии, Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Россия, Волоколамское шоссе, д. 91, Москва, 125371
Елена Ивановна Беликова — д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии, Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Россия, Волоколамское шоссе, д. 91, Москва, 125371

2020-05-04 16:00